UAB „DRAUDIMO PAVADINIMAS“                                          2016 m. vasario 20 d.

Siunčiama el. paštu: DRAUDIKO EL. PAŠTAS

Draudimo liudijimo Nr. 123456

DĖL NEIŠMOKĖTOS DRAUDIMO IŠMOKOS

Atsakydamas į Jūsų 2016 m. vasario 12 d. raštą Nr. 00-0000 informuoju, kad nesutinku su jūsų sprendimu, kuriuo atsisakote išmokėti draudimo išmoką.

Pirmiausia pažymėtina, kad šiuo atveju, turėtų būti taikomos „DRAUDIMO PAVADINIMAS“ taisyklių Nr. 123 1 priedas (toliau - Priedas), kurio 4.5 papunktyje yra nustatyta, kad draudžiamasis įvykis, išskyrus 5.6 punkte išvardytus atvejus, yra draudžiamojo kūno sužalojimas dėl traumos draudžiamosios apsaugos laikotarpiu, jeigu draudžiamojo kūno sužalojimas atitinka kriterijus, išvardytus Draudimo išmokų, mokamų atsitikus nelaimingam atsitikimui, apskaičiavimo lentelėje X. Priedo 3.4 papunktyje yra išvardintas apibrėžtas ratas įvykių, kurie laikomi nedraudžiamaisiais. Mano patirta trauma neatitinka nė vieno iš minėtame punkte išvardintų nedraudžiamųjų įvykių, todėl nelaikytina nedraudžiamuoju įvykiu.

Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 43 straipsnyje nustatyta, kad papildomojo (savanoriškojo) sveikatos draudimo draudiminiai įvykiai yra apdraustojo kreipimasis į sveikatos priežiūros įstaigą dėl papildomojo (savanoriškojo) sveikatos draudimo sutartyse numatytų ir gydytojo diagnozuotų sveikatos sutrikimų ir (ar) sveikatos būklių, sudarančių pagrindą teikti apdraustiesiems šiose sutartyse numatytų rūšių ir masto asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei patarnavimus. Šių paslaugų ir patarnavimų išlaidas papildomojo (savanoriškojo) sveikatos draudimo sutartyse nustatytomis sąlygomis apmoka draudikas.

Priedo 7.8 papunktyje nustatoma, kad trauma yra laikomas staigus įvykis, kuriam įvykus prieš draudžiamojo valią į draudžiamojo kūną iš išorės veikianti fizinė jėga (taip pat cheminis, terminis, nuodingųjų dujų ar kitas fizinis poveikis) pakenkia draudžiamojo sveikatai ir tampa jo kūno sužalojimo priežastimi. 2016 m. sausio 1 d. patyriau traumą, užkliuvau bei nukritau, ko pasekoje buvo stipriai sumuštas petys, todėl kreipiausi į sveikatos priežiūros įstaigą. Traumotologai konstatavo, kad patyriau traumą buityje. Atsižvelgiant į tai bei vadovaujantis šiomis Priedo nuostatomis, mano patirti sužalojimai laikytini trauma draudimo sutarties kontekste.

Traumos buvimo faktą įrodo UAB "LIGONINĖ" Chirurgijos skyriaus raštas Nr. 000/2016, pasirašytas gydytojo Vardenio Pavardenio. Gydytojas nustatė, kad po buitinės traumos, įvykusios maždaug prieš 6 mėnesius, taikytas konservatyvus gydymo metodas nebuvo efektyvus, todėl buvo rekomenduotas operacinis gydimas.

Jūs savo atsisakymą mokėti draudimo išmoką grindžiate Priedo 18 papunkčiu, kuriame nustatyta, kad padarinių draudimo išmoka nemokama dėl uždegiminių, degeneracinių, navikinių procesų pažeistų organų, funkcinių vienetų traumų ar jų padarinių. Mano medicininiuose dokumentuose nėra gydytojų išvadų dėl to, kad man atlikta operacija buvo atliekama dėl minėtame punkte nurodytų priežasčių. Savo rašte jūs nepagrįstai nurodote, kad atsisakote mokėti draudimo išmoką vien dėl to, kad 2013 metais, man neva buvo nustatytas raumens plyšimas bei sąnario ankštumo sindromas, tačiau po mano 2016 m. sausio 1 d. patirtos traumos man buvo atlikta ne raumens, o sausgyslės fiksavimo operacija.

Pažymėtina, kad nors Draudimo įstatymu nedraudžiama draudimo sutartyje nustatyti išimčių, kada draudikas turi teisę atsisakyti išmokėti draudimo išmoką arba ją sumažinti, tačiau ši teisė neturi paneigti draudimo esmės ir draudimo sutartimi siekiamų tikslų, todėl draudimo sutarties sąlyga, ribojanti draudimo apsaugos apimtį ir apibrėžianti draudimo rizikos laipsnį, vertintina kaip esminė draudimo sutarties sąlyga, dėl kurios šalys turi aiškiai susitarti, kiek įmanoma ją sukonkretinti, kad nebūtų sudarytos sąlygos draudikui nepagrįstai atsisakyti mokėti draudimo išmoką, paneigiant draudimo sutarties esmę. Todėl, kaip jau buvo minėta ankščiau, kilus abejonių, nedraudžiamųjų įvykių apimtis yra aiškinama draudėjo naudai, tokios praktikos laikosi ir Lietuvos Aukščiausiasis Teismas. Jeigu draudėjas teigia, kad įvyko draudiminis įvykis, o draudikas su tokiu faktu nesutinka, tai pagal Draudimo įstatymo 96 str. 7 d. draudikas privalo įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jį nuo draudimo išmokos išmokėjimo ar suteikiančias teisę sumažinti draudimo išmoką. Šiuo atveju Jūs neįrodėte, kad mano patirti sužalojimai atsirado ne dėl traumos (nors tai yra konstatuota gydytojo Vardenio Pavardenio), o remiatės niekuo nepagrįstomis prielaidomis.

Vadovaujantis civilinių santykių subjektų lygiateisiškumo, sutarties laisvės, teisinio apibrėžtumo, teisėtų lūkesčių principais, draudikas, turėdamas įstatymo suteiktą teisę parengti draudimo rūšies taisykles, privalo užtikrinti sutarties sąlygų teisinį apibrėžtumą ir jų suderinamumą, taisyklėse pateiktos sąvokos turi būti kiek įmanoma aiškiau atskleistos, konkretizuotos. Kilus ginčui dėl šios sutarties sąlygos taikymo ir aiškinimo, turi būti vadovaujamasi Civilinio kodekso 6.193 str. suformuluota sutarčių aiškinimo taisykle, kuri numato, kad prisijungimo būdu sudaryta sutartis aiškinama prisijungusios šalies (šiuo atveju – draudėjo, o ne draudimo bendrovės) naudai, t. y. taikoma contra preferentum taisyklė. Tokios praktikos laikosi ir Lietuvos Aukščiausiasis Teismas, kuris ne kartą yra pažymėjęs, kad draudimo sutartis yra sudaroma prisijungimo būdu, šios sutarties sąlygos yra standartinės, t. y. vienašališkai nustatytos draudiko, todėl draudėjas pripažintinas silpnesne sutarties šalimi. Dėl šios priežasties draudėjo teisės ir interesai turi būti ginami prioritetiškai, siekiant apsaugoti jį nuo galimų nesąžiningų draudimo sutarties standartinių sąlygų ir tokiu būdu užtikrinant nelygiaverčių sutarties šalių pusiausvyrą. Be to, draudikas sutarties vykdymo metu negali aiškinti sutarties sąlygų tokia linkme, jog būtų pakeisti draudiko išankstiniai, sutartyje numatyti įsipareigojimai, draudimo sąlygos taip pat negali būti aiškinamos plečiamai. 

Atsižvelgiant į išdėstytą, vadovaujantis Priedo 2 priedo 19.1.3 papunkčio nuostatomis bei laikantis Draudimo įstatymo 96 straipsnio 2 dalyje nustatyto 30 dienų termino, prašau išmokėti visą man priklausančią draudimo išmoką – 1000 eurų  į mano asmeninę sąskaitą, esančią BANKAS banke, sąskaitos Nr. LT123456789.

Vardenė Pavardenė